新乡市中心医院  赵小顺  陈红利

       患儿防护五连问
       一、口罩戴好很重要
       口罩，2022年居家必备畅销产品，每一个正确佩戴口罩，防护的万无一失的宝宝身后必然有≥1个鞠躬尽瘁，心操的细碎的家长同胞。那么，怎么get正确佩戴口罩真の奥义？下面开始划重点，宝妈们（也可能是宝爸、爷爷奶奶、外公外婆）是时候开启问答战逗状态了！：
       宝妈一问：琳琅满目各种类型的口罩，到底哪种适合孩子们？
       小药一答：给孩子们戴口罩的目的是为了阻挡病毒通过呼吸，经鼻咽部感染孩子，这就要求口罩尽量带严密，不要漏气，成人口罩尺寸较大，儿童佩戴容易产生缝隙，所以家长们请拿出“双十一”剁手练出的手速，尽量购买适合孩子的儿童专用一次性医用口罩，同时记得不要重复使用一次性口罩。
       宝妈二问：宝宝还不到一岁，沟通（威逼利诱划掉）失败，坚决不戴口罩怎么办？
       小药二答：1岁以下的小宝宝不管老母亲怎么沟通（威逼利诱划掉），清醒时候长久佩戴口罩都是一件不可能完成的任务，所以只能以被动防护为主，可以理解为给孩子创造相对安全的、不需要戴口罩的生活环境。为了达到这个目的，请家长们谨记下面的“一个除非必要，两要，三不要”：
       除非必要：尽量不带孩子出门，尤其是公共场所或密闭空间；如果必须外出，必须佩戴小儿专用防护口罩或医用外科口罩（包括一岁以下婴儿），尽量不乘坐公共交通工具，出门期间尽量与其他人保持至少1～2米距离。
       两要：要主动戴好口罩，要定期消毒孩子的物品、玩具和餐具。
       三不要：不要亲吻孩子，不要对着孩子咳嗽、打喷嚏、呼气，不要跟孩子共用餐具。
       Tip:患有呼吸道疾病的家长，在家中也应佩戴口罩，痊愈前与孩子隔离。陪护孩子前，要认真洗手。家长外出回家后要更换衣物、洗手后才能抱孩子。家中应定期通风。
       二、小手认真洗白白
       宝妈三问：怎么洗才是合格的小手洗白白？有简单易学的吗？
       小药三答：一首六步洗手法顺口溜and配图送给您：“小狗汪汪叫，洗手液手心搓。猴子很着急，手背也要搓。孔雀开屏了，双手交叉搓指缝。鸽子飞得高，大拇哥转转洗得到。小鸡手心啄小米，好像指甲挠痒痒。大象鼻子卷树枝，最后要帮手腕忙。”使用卡通造型肥皂、孩子喜欢香味的洗手液，会让孩子们更喜欢洗手哦！有时候家长适当示弱，装作忘记怎么洗手，孩子们会很乐意帮助家长，也是一项有利健康不错的亲子互动呐。孩子们皮肤娇嫩，洗完手不要忘记给宝宝涂护手霜。
       宝妈四问：什么时候需要小手洗白白呐？
       小药四答：饭前饭后，便前便后，吃药打针之前，接触过血液、泪液、鼻涕、痰液和口水之后、做完扫除工作之后、接触钱币之后、在室外玩耍之后、户外运动、作业、购物之后。勤洗手，年度最省钱、最易操作的防病好习惯，您，值得拥有！
       Tip:除了小手洗白白之外，家长还要教导患儿不要到处摸，不要用不洁净的手触摸或揉搓口、鼻、眼等部位，尽可能减少感染几率。

       三、饮食卫生要注意
       宝妈五问：饮食卫生具体需要注意什么呐？
       小药五答：培养孩子饭前、饭后坚持洗手的习惯；注意分餐，给孩子准备自己的餐具，可以的话，一家人固定个人餐具；千万不要用嘴咀嚼喂孩子以及用嘴吹凉后给孩子吃，记住这些不光可以减少新型冠状病毒的传染，对于其他的细菌如幽门螺旋杆菌的家庭传播也有很好效果。不要给孩子食用不卫生的食物，例如无法确定是否符合卫生条件的外卖、掉在餐具外的食物等。
       血糖管理六步走
       我们的生活作息、饮食、运动均受到新冠或多或少的影响，糖尿病患儿们不得不减少了门诊复诊，对于糖尿病患儿而言，长期良好且平稳的血糖控制是正常成长的基础，所以至关重要。居家网课期间的血糖管理更应该遵循综合、全面管理的原则，药物治疗、营养管理、血糖监测、运动治疗、心理支持和糖尿病教育缺一不可。生活方式干预是治疗的基础，疫情期间应该怎么办？让我们稳扎稳打一步一步来。
       第一步：面对新冠不慌不乱，科学学习主动出击
       很多时候恐惧源于未知，对于超出认知的事情，人们不可避免的会恐慌、焦虑，情绪不良，但是这些负面情绪会直接或间接影响血糖。所以我们要变被动为主动，用糖尿病知识武装自己，可以学习一下血糖怎么测才是对的、胰岛素怎么打才能发挥它应有的效果、那么多种类型的胰岛素有什么区别呐、孩子的胰岛素泵是怎么把胰岛素打进身体里呐、如果今天想多吃两块水果，为了血糖平稳，是应该少吃两口米饭还是少喝两口牛奶？等等......我们可以利用既往上学而占用的路途时间学习糖尿病知识，减少新冠带来的焦虑和恐慌。
       应该从那些途径获取知识呢？我们首选线上培训。可以网上购买专业医生编写的科普书籍进行学习，充分利用网络资源，关注就诊的儿童医院官网、公众号及时获取资讯和知识。
        第二步：吃多吃少公式计算，膳食计划人人不同。
       合理的饮食可以帮助儿童及青少年糖尿病，减轻胰岛细胞的负担，使血糖达到或接近正常水平，防止和延缓并发症的发生和发展。儿童及青少年糖尿病患儿怎么才能吃的饱、吃的好，保证正常的生长发育呐？我们要记好13字原则："总量控制、均衡分配、保持一致性"。简单来说，就是先要控制好一天一共进食的热量，然后合理的分配好三大营养素的比例，最后尽量的保证每天的进食的热量不要有太大的波动，有利于血糖保持的平稳。推荐大家用这个公式计算：总热卡（kcal）＝年龄×（70～100）＋1000，再根据孩子的营养情况、体力活动量及应激状况等因素调整。每日总能量摄入宜按碳水化合物50%～55%、脂肪25%～35%、蛋白15%～20%分配。不同年龄段儿童每日营养素摄入量见下表:

        对于超重和肥胖儿童，可以在维持健康饮食结构的前提下，减少能量摄入帮助减重，但10岁以上儿童不应低于800 kcal/d。为了保证血糖平稳，碳水化合物需要严格控制，但也不应低于每日必需摄入量，否则可能严重影响糖尿病儿童的生长发育。
居家网课期间因生活作息发生改变、运动可能减少，应特别注意避免暴饮暴食，膳食搭配宜增加青菜，适当减少热卡，根据血糖情况适当减少主餐或点心加餐。鼓励能够表达自己喜好的大孩子，参与膳食搭配。如果无法每天外出购买食物，尽量减少快餐饮食，适当增加蛋白质的摄入以提高机体的免疫力。当糖尿病儿童出现持续微量蛋白尿时，在保证正常生长发育的前提下，蛋白质摄入可低于推荐量。
        第三步：跑跑跳跳血糖更好，结合用药选对时机
        合理的运动有利于控制血糖、降低血脂、减少胰岛素的用量。在居家网课期间，由于场地限制，大部分患儿将难以坚持大运动量的运动。那么有什么适合糖尿病患者在家里就可以进行的运动呢？对于婴幼儿，可以在家长看护下于洁净地板上爬行或者于家中设置两点间快走或小跑。3～6岁儿童可以参加一些室内活动（如跳房子游戏等）；6～12岁儿童及青少年可以进行仰卧起坐、俯卧撑、平板支撑、跳绳、瑜伽操、室内乒乓球、广播体操、韵律操等室内运动。什么时候不适合运动？中效胰岛素注射后2～3 h、速效胰岛素注射后40～90 min运动容易发生低血糖，此时间段应该避免运动量过大。什么时候适合运动？一般混合餐的充分消化需要3～4 h，运动应该在食物充分消化后较适宜。没条件运动怎么办？如果实在无条件进行运动，需加强血糖监测，建议减少热卡而不建议增加胰岛素，以防体重增加。
Tip:运动方式发生变化，需加强血糖监测，摸索患儿运动耐受情况，避免出现较大的血糖波动。避免久坐、长时间看手机、玩电子游戏等不良生活作息。
        第四步：血糖监测不可放松，洗手消毒不要马虎
       在居家网课期间，因饮食和运动会有较大的变动，需要加强血糖监测，并认真记录糖尿病日记，及时调整治疗方案。监测血糖一般4～7次/d，常用时间选择空腹、餐前、餐后2 h、睡前，有时采集凌晨2～3时血糖。同时，监测频率不是固定不变的，调整药物剂量、改变运动和饮食习惯等情况下应该特别加强血糖监测。
Tip：除血糖监测外，还应定期监测患儿身高、体重等发育情况，避免体重增长过快。监测血糖属于有创操作，必须强调严格洗手消毒，采血针不可重复使用。血糖仪表面需进行常规清洁或消毒，以避免任何残留的血液或体液。

 
       第五步：心理健康也要关注，过严过松都不可取
       长期患病导致患儿心理压力较大，患儿对疫情的恐惧容易加大，特别是较大的孩子，需要关注其心理状况，若患儿出现不同以往的言行举止，应考虑到可能需要进行心理康复干预。
       家长应该避免严苛、打骂、训斥患儿，同时也不能过分宽容致患儿随心所欲；家有患儿不单患儿心理压力大，家长们也会有一定的心理压力，但是患儿的生活依赖父母的指引和教导，做为家长关注自己的心理健康，及时疏解不良情绪，也是很重要的。家长可以跟患儿一起运动、听轻松的音乐，帮助患儿保持规律作息，耐心倾听患儿的诉求，同时做好表率，缓解患儿的紧张恐惧情绪。
       第六步：暴饮暴食非常危险，胰岛素注射加小心
       糖尿病患儿比较危险的急性并发症有两种，一种是糖尿病酮症酸中毒，一种是低血糖，换句话说，血糖太高或者太低都是危险的，那么怎么这两种危险情况是怎么造成的，我们家长们怎么识别？怎么应对呐？下面让我们细细的梳理一下这些问题。
       1．糖尿病酮症酸中毒：
       糖尿病酮症酸中毒是儿童及青少年糖尿病的严重急性并发症，通常由感染、应激、暴饮暴食、治疗不规律以及胰岛素使用不当（特别是遗漏注射、胰岛素泵故障、胰岛素保存方法不当致失效）导致。居家网课期间，过于放松而暴饮暴食现象容易发生。糖尿病酮症酸中毒发生时，患儿常见的表现有以下三种：
     （1）发热和（或）呕吐；
     （2）血糖升高，超过15 mmol/L，尤其是合并腹痛或呼吸过快；
     （3）乏力和精神反应差。
       出现以上情况需要及时检测尿酮体，有条件者可以进行血酮体监测或于附近社区诊所、医院就诊完善检查，评估病情及时治疗。
       Tip:
       糖尿病患儿一旦出现发热、咳嗽、呕吐、腹泻等症状，又有发热患者或疫区密切接触史者，则需立即到发热门诊就诊。
       2．低血糖：
       低血糖是糖尿病患儿胰岛素治疗中最常发生的急性并发症，严重、长时间的、有惊厥的低血糖可引起中枢神经损伤。通常由于胰岛素注射错误、饮食运动改变造成。应用胰岛素治疗的患儿如果出现下述表现，家长们应马上给孩子测血糖。
       (1) 自主神经系统兴奋症状，包括出汗、震颤、青紫、苍白、恶心、呕吐等；
       (2) 中枢神经系统症状，包括头痛、视力障碍、嗜睡、激惹、注意力不集中、体温低下、心理及行为异常、思维混乱、抽搐、惊厥或昏迷等。
       低血糖了怎么办？
       如果测血糖低于3.9 mmol/L，对于意识清楚，可以进食的患儿，可给予含10～20 g葡萄糖的水或含葡萄糖10～20 g的液体食物，如果汁100 ml、牛奶200 ml，之后给予固体碳水化合物如饼干或2勺蔗糖。之后依据患儿表现再复测血糖或重复含糖制品。至少维持血糖>3.9 mmol/L，以减少低血糖导致的不良后果，特别是脑损伤。症状改善或恢复正常血糖后，下一餐饮食应选择易消化的食品（如水果、面包、麦片、乳类等）。
       如突然发生无法进食的严重低血糖，应将患儿侧位平卧，送至附近医院。
       常见的快速升血糖15g含糖食物

       常见15克含糖类食物举例

       门诊随诊要点
       v 糖尿病患儿复查是否可以改期，一定要依据主治医师对患儿病情的评估意见，切不可擅自做主。
       v 家长可以通过网络医院和医生沟通，有条件可以使用远程院外血糖管理，做好患儿疾病的监测、疗效的判定，从而保持治疗的延续性和有效性，尽量减少到医院就诊的次 数。
       v 推荐患儿就近检查，医生线上指导后续治疗，及时发现病情变化以便在必要时就诊。
       v 到医院就诊时，患儿和家长均应做好防护，注意全程戴好口罩、不到处乱摸、不洁净的手不触碰眼口鼻等。
 
       【1】中国医师协会儿科学分会内分泌遗传代谢学组 中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组.中华糖尿病杂志, 2020,12：网络预发表. DOI:10.3760/cma.j.cn115791-20200225-00102
       【2】《儿童青少年糖尿病营养治疗专家共识（2018版）》编写委员会.中华糖尿病杂志, 2018,10(9) : 569-577.